法人名 ：
(漢字) (※必須)
※プルダウンに該当がない場合「なし」を選択し
※(株)、(有)などの略称は、プルダウンより選択してください。
法人名(カタカナ) ：
※ 全角カタカナでご入力ください。
カタカナ表記のカブシキガイシャ等は不要です。
部 署 ：
役 職 ：
氏 名 ： 姓 (Q5 ※必須) 名 (Q6 ※必須)
氏 名 (カタカナ) ： 姓 (Q7 ※必須) 名 (Q8 ※必須)
※ 全角カタカナでご入力ください。 |
住 所：
〒-
(3桁-4桁)(半角英数で入力してください)
都道府県
市区町村
番 地
※丁目・番地は全て「-」で結んでください。
例： 1丁目23番地45号 → 1-23-45
ビル名
電 話 - -
E-mai (Q18 ※必須)
※確認のためもう一度入力してください。
(Q19 ※必須)
Ｕ Ｒ Ｌ
携帯 ＴＥＬ
携帯E-mail |
お使いなる方の：
続 柄
年 齢 （全角数字入力） (※必須)
生年月日
年月日
性 別 男 性 女 性 (Q27 ※必須) |
新精電祉研究所をどこでお知りになりましたか？ ：
製品ｶﾀﾛｸﾞ：
CBP ﾋﾟﾗﾐｯﾄﾞ内蔵型ｼﾞｮｲﾝﾄ [特許出願中]
SHA 補助具完成(暖房器具) [開発中]
PTF ﾋﾟﾗﾐｯﾄﾞ締付金具
SEB 長靴らくらく履ける靴下
CMP ﾋﾟﾗﾐｯﾄﾞ内蔵型ｼﾞｮｲﾝﾄ取付確認機具[特許出願中]
事件資料：
刑事事件資料 民事事件資料
* 事件資料に記入者は手術日･事故日(事故欄)に記入のこと｡(※必須) |
手術日･事故日(事故欄)：
手術日･事故日：
年月日
(※必須)
障害原因：
*交通事故に記入者は交通事故に記入者(事故欄)に記入のこと｡
使用箇所：
股義足大腿義足下腿義足義手その他
メイカー名(Q39 ※必須)
製品名(Q40 ※必須)
業者名(Q41 ※必須)
(漢字) (※必須)
※プルダウンに該当がない場合「なし」を選択し
※(株)、(有)などの略称は、プルダウンより選択してください。
住 所 〒 -
(3桁-4桁)(半角英数で入力してください
都 道 府 県
市区町村
番 地
※丁目・番地は全て「-」で結んでください。
例： 1丁目23番地45号 → 1-23-45
ビ ル名
電 話 - -
E-mail
Ｕ Ｒ Ｌ
製作名 |
交通事故に記入者(事故欄)：
刑事事件:
控訴中裁判中略式裁判結審その他
年月日
内容をできるだけ具体的にご記入ください。
民事事件：
控訴中 裁判中 和解 結審 その他
年月
内容をできるだけ具体的にご記入ください。
弁護士： 氏 名
法人名
※プルダウンに該当がない場合「なし」を選択し
※(株)、(有)などの略称は、プルダウンより選択してください。
〒 - (3桁-4桁)(半角英数で入力してください
都 道 府 県
市区町村
番 地
※丁目・番地は全て「-」で結んでください。
例： 1丁目23番地45号 → 1-23-45
ビル名
電 話 --
E-mail
Ｕ Ｒ Ｌ |
件名 ：
お問合せ内容： できるだけ具体的にご記入ください。
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